期刊討論"Occupational Therapists' Identification, Assessment, and Treatments of Unilateral Spatial Neglect during Stroke Rehabilitation"

背景和目的︰
Unilateral Spatial Neglect (USN) 定義為無法對於患側的刺激產生反應，常出現在CVA身上，
可以即時對USN做處理可以使病人有更好的預後，這研就主要是要看如何去判斷出USN，是用
什麼樣的評估工具去判斷以及是用什麼樣的方式去處理

方法︰
253位加拿大的職能治療師去處理住院病人情形

結果︰
有80％的治療師把USN當作是需要處理的問題，27％是使用標準的USN評估工具，58％有對USN進行介入，而且越年輕的治療師對USN更加注意。

結論︰
雖然USN常被判斷出來，不過卻很少比例會去使用標準的評估工具進行評估以及介入。

這一篇其實講的東西就還滿貼切我目前所看到的情形，USN在中風病人身上還滿常見的，但我們平時在進行治療時，往往是將USN當作是附帶的處理方式，而非是用標準的評估工具或是介入去進行，但目前進行治療的時間並沒有很多，尤其是進入到職場後，而如果是以研究的標準去看我們目前的工作環境，這其實是不恰當的，有點非戰之罪的味道，如果我們沒有辦法改變治療時間，那我們就應該要更需要提早看出USN的現象。

沒有一種評估工具或是介入方式是對一般的病人特別有用的，頂多只能說是適用於大部分的病人，因為一但是特別有用的評估或介入方式，也只對specific的族群有用，在目前的環境裡，我還是都採用對一般病人有用的方式，就是自己的治療模式，有點像是熟能生巧，這是哪種類型的病人就可以先套入某種的治療方式以及預後，常常這樣帶了之後也會發現到是否是真的有用，這時候才再去思考有沒有一些其他的方式可以特別針對病人的問題。但有時候治療的療程一旦拖太久，很容易就會看到原本可以解決的問題變成了理所當然的副作用，這樣講好像很難去明白，也就是病人跟家屬也會習慣說他目前就是有這樣的副作用出來，老師不用大驚小怪。

上面講的那一段有點悶，其實我想講的就是目前我還需要加強自己的臨床判斷，利用更短的時間去發現出病人潛在的危險以及問題所在。而不是讓病人一直重複沒有治療療效的療程，結果卻以治療療效還沒有出來當作是藉口去拖延，一拖再拖，拖到自己不想改治療計畫，病人也不想去適應新的活動，反倒變成一種習慣，一種到復建中心做治療的習慣。我一直不是很認同病人將復建中心當做是社交中心，他們應該可以有更多的事情去做，復健應該就是讓病人不要繼續復健才對吧，這是我一直來的疑問。

講著講著又離題了，這一篇期刊其實也提供我們一些訊息，作者調查了職療治療師對於USN用了哪些的方法，發現到最常用的前三名︰
1.Perceptual retaining(知覺再訓練)，33.2％的治療師所使用
2.Visual scanning treatment ，16.2%的治療師所使用
3. Activation treatment，11.1％的治療師所使用。
這算是提供我們對於USN的介入有一個方向。

作者也提到可以利用以下的方式去處理︰
1. Visual scanning
2. Trunk rotation(這我就需要去想一下怎麼去訓練，這有點特別)
3. Neck muscle vibration
4. Mental imagery training
5. Video feedback training
6. Prism therapy
而且重複的評估也算是介入的方式之一，作者也發現到大部分的人可以做到評估，但卻極少會重複進行施測，沒有定期的去檢驗有沒有效果，在目前對於USN的治療成效也缺少有科學證據的文獻，這也是需要繼續去努力的部份。

Quality Of Life(漫談中風病人的生活品質)

生活品質是我最近一直想要去看的東西
覺得這真的是很重要
所以就花了一點時間去找資料
但這真的是很麻煩>~<
會看的很想睡覺

Quality of life(QOL生活品質)，這樣的議題從來都不間斷過，也很多人會去研究QOL，看是要怎麼去定義、要怎麼去找出可能因子、要怎麼去加強QOL、要怎麼樣去將QOL科學化等等，但由於QOL要認真去看的話實在是太虛無飄渺了，在學校的時候只要看到這一章節的標題是QOL就直接跳過去，反正到時候要考試的話就選擇看起來最有道理的那個選項就是答案了。

進入職場之後，也是埋頭苦幹於自己的工作內容，每天都要去挑戰病人，看是哪一種的方式對於病人是好的、是有幫助的或是可以解決病人的困擾，也因埋頭苦幹而慢慢疲憊下來，這時候才想到QOL，連像我如此容易滿足的人也會對於工作感到疲憊、對於生活感到無趣，那換做是病人呢？！每天復健都不會覺得累嗎？！都不會覺得灰心嗎？！都不會像我一樣疲憊嗎？！

這一篇並不會著末在如何提昇病人的QOL、如何去找出病人QOL的因子還是如何去解決病人QOL差的方式，而是屬於心得感想而已。

QOL的定義？！各家都有各家的說法，也無法有個明確的定義出來，但大致上不出四大方向︰生理狀態、心理狀態、功能性狀態以及社會互動狀態。我也不會特別去列出應該會有哪些細項，接下來有提到的話我就會順便分類到這四項去看。

要怎麼樣去看QOL是好還是壞呢？！很多研究都會用ADL能力以及功能性能力去看QOL，因為這樣可以有個數據化的量表去評量QOL指數，實際上QOL並不是那麼簡單就可以去評量出來，QOL可以從主觀和客觀這兩方面去看，ADL和功能性能力比較偏向是客觀的去看QOL，也有研究指出就算是病人的ADL或是功能性能力都很好，都恢復的跟一般人沒有兩樣，他們還是會覺得自己過的比一般人還要不好，這就是主觀的因素佔了大多數。

就目前我遇到的病人大多數人都會抱怨自己的能力不夠進而影響到他們的生活品質，實際上也是這樣，雖然我們ADL的部份都可以教導病人，但病人還是希望他們的物理性能力可以恢復，於是越教就越灰心，越灰心就越慢慢省略這一部份，越省略這一部份相較於病人的ADL能力就會越退步，這是個惡性的循環。

好像有點離題了～把主題再拉回來，開始來講QOL每一個的領域。

1.生理狀態︰很明白的就指出病人只要覺得自己的能力有進步，就算ADL能力沒有很明顯的進步，他們主觀就會覺得自己的生活品質就會提昇，這也是一開始我們從住院時就可以給予的部份，我想這也沒什麼好說的。

2.功能性狀態︰在這一部份其實我們也可以將ADL能力拉進來這部份，雖然這是我們OT一直在強調的部份，要有功能要有功能，毋庸置疑的如果功能性能力強的話，的確是可以幫助QOL的提昇，在我想這前提是病人要覺得這是有效率的方式去替代原本的動作模式或是任務模式抑或是人家去協助的方式。有研究指出功能性能力提昇對於病人QOL幫助還不如實質能力的提昇或是降低憂鬱症的影響以及社會性支持的給予，這聽起來還滿弔詭，我本身是在這部份採保留的態度，因為也有研究指出當病人回到社區去跟大家一起活動時，會因為自己本身ADL能力不夠獨立而降低QOL，怕會一直麻煩其他人的幫忙。

3.心理狀態︰這應該是我們也常看到的部份，最常看到就是憂鬱症，根據統計中風後的病人大約有48％有憂鬱症，但這時間有人會持續很長但也有人會馬上調適過來，我想到就是Kubler-Ross(1969)對於悲傷處理所提出的理論說"否認(denial)、憤怒(anger)、討價還價(bargaining)、沮喪(depression)以及接受(acceptance)"，還同時想到了Rando(1984)提出悲傷反應分成三階段"逃避、對抗以及重新建立"，呼！這除了國考以及考試外我另外會想到的機會，這張自強有上過，不只這些而已還有一大串，考試好像是考選擇題吧，囧。

4.社會互動：我想這應該是我們最可以去支持病人的部份，這也是許多研究所探討的部份，受傷之後擁有良好的社會性支持可以有效降低憂鬱症的產生。
有一篇對於香港老人的QOL調查，他們有統整出一些因素是會影響到QOL。

Physical and functional well-being	Government->對於時事的不滿也會影響到QOL，這跟我們的情形好像很像
Psychological well-being(Life satisfaction, Happiness)	Economic Well-being( Money, Housing)物質生活也是有影響的
Social well-being(Social interaction,Social network and support)	Family
Friends

也有學者也想要去研究說是否腦部病變區域或是其他的生理因素(年齡、性別等)會不會影響到QOL，研究結果有人持贊成派，覺得不同生理因素是會有影響到，但也有人做出來的結果是否定的，我想這個部份是還滿受爭議的，這樣的議題也不會停下來的時候。

那我們要怎麼樣去避免QOL降低了，許多研究就建議說
1.當我們在進行復健療程的時候，就要順便進行心理建設，並適時的給予回饋。
2.對於中風的病人，要怎樣讓他們了解到自己的潛力在那邊是很重要的，這時候就需要我們的專業，LTG介入才是對於病人有幫助的。
3.不僅僅是病人的QOL要看，家屬的QOL也要去觀察，研究只出有時候家屬的QOL反而會比病人的QOL還要低，因為家屬太迫切於個案的恢復，導致會一直去尋找更良好的治療，而犧牲掉自己的QOL。
4.對家屬進行心理建設可以幫助病人去發展更好的應對適應模式，可以幫助病人更早走出悲傷處理的部份。
5.照護者最好可以是家人而非外傭或是看護，有些情形當然是可以例外，但研究結果出顯示出有家屬當作照護者的話，其QOL以及功能性能力恢復會比較好。

那我也想提出我的想法
1.我一直都想要成立一個病友團體，想要帶病友去做一些休閒活動，就算現在外面的無障礙措施都還滿完善，但我詢問過大部份的病人，他們仍覺得受傷了就在家裏修養就好，不要出去麻煩人家，但他們在發病之前其實都是很喜歡跟大家一起出去玩的，我想這只是缺乏有專業人員領導他們出去玩而已吧，目前我應該還是沒有那麼份量去帶他們出去玩，但我想我要在明年度完成這樣的病友團體，等這邊的情況可以都混熟再說。
2.如果有遇到病人提出類似QOL的問題或是抱怨時，請大家踴躍鼓勵他們出去玩吧，QOL的提昇對於病人的復健是有幫助的，但能夠幫助多少就看個人。

Hand Edema in stroke patient(中風後的手部水腫)

這次要來談中風病人上肢常見的水腫，水腫也常會伴隨Reflex Sympathetic Dystrophy(反射性交感神經性失養症)、Shoulder-Hand syndrome(肩手症候群)等疾病。

RSD主要症狀︰腫脹、疼痛、自主神經失調、運動不協調。從外觀上可以觀察到皮膚變薄變亮、指甲變粗變厚以及肌肉萎縮。

Shoulder-Hand syndrome主要症狀︰腫脹、疼痛、溫度會跟其他部位不一樣以及容易造成關節欒縮。

根據統計，中風病人約有33％的比例有上肢水腫(edema)以及腫脹(swelling)的情形發生，如果我們不處理水腫的情形，就很容易變成RSD或是Shoulder-hand syndrome，這對我們之後的復健過程會造成不良的影響。

那會誘發水腫及腫脹的危險因子有那些呢？！像是病人手部呈現hyposensibility(不是很敏感)的狀況、手指頭張力高(hypertonic)、在照顧上欠缺注意以及動作功能不好的病人、嚴重的肩膀痛以及關節contracture(攣縮)這些都是高危險因子。

根據統計，當病人的張力很高，有水腫的情形約佔51.6%；病人的感覺不靈敏，有水腫的情形約佔47.4%；動作缺損的病人，有水腫的情形約佔42.9%。

1.Poor motor function(動作功能不好)︰這是最主要造成水腫的因子。微血管的血壓、組織的滲透壓和血管壁通透性是影響組織液流動的重點因子，半側偏癱的病人因動作功能不好，導致肌肉幫浦的作用變少，使得靜脈回流量以及淋巴液的量減少，這些就堆積在遠端組織，這會使微血管的血壓上升；組織的滲透壓會因血漿蛋白質的濃度變少而下降，濃度變少是因為中風急性期的發炎反應會用掉不少的血漿蛋白質，滲透壓變小，在血管外圍的組織液就不好跑進血管循環系統；除此之外，當我們太隨便處理病人、對於肩膀半脫位做不適當的治療以及做太多去加強關節活動度的活動也都會造成發炎反應，這會降低血管壁的通透性，這樣也會卡一大堆的組織液在血管外面，造成嚴重的水腫及腫脹。
有一些病人手部功能不錯，但還是會有水腫的情形產生，造成水腫的原因可能會是因為儘管手部功能不錯，但比起未受傷前的活動量來講，還是不夠，所以還是會有水腫的情形產生。

2.Hyposensibility和absent carefulness(敏感度太低和缺乏細心照顧)︰這算是比較特別的因子，這發生在像是半側忽略的病人，病人對於患側是沒有什麼感覺，而且也沒有特別去注意到的話，很容易就會水腫以及造成一些肩膀疼痛或是RSD的情形。

3.Hypertonic(張力過高)︰當病人的張力過高，手腕和手指就會flexion(屈曲)，這樣的姿勢也會阻礙到靜脈血流以及淋巴液的回流，進而造成手部嚴重的水腫情形。

那我們要如何減輕水腫的情形呢，現在有很多的治療方式，像是我常用的擺位、簡單的主動動作以及抬高患側加強血液循環、神經肌肉的誘發刺激收縮、吃一些皮質類固醇或是利尿素、Continous Passive Motion、間歇性得壓迫水腫地方或是穿上splint等，這些都是可以用的治療方式，但沒有一種方式是保證特別有用的，所以在治療上還是要多方去嘗試。

在臨床上，水腫處理是迫切的，時間一拖久就會產生RSD、Shoulder-hand syndrome，Joint contracture以及不明的Shoulder pain等，這些都是對於我們的復健療程有極大的影響，也要考慮到病人的藥物內容等情況，說好處理也算不容易根治，說不好處理也算容易減輕症狀。

部份內容參考至
1.Boomkamp-Koppen H GM, Visser-Meily JMA MA. Post M WM, Prevo A JH. Poststroke hand swelling and oedema: prevalence and relationship with impairment and disbility. Clinical Rehabilitation 2005: 19: 552.
2.Iwata M., Kondo I., Sato Y., Satoh K. et al. Prediction od Reflex Sympathetic Dystrophy in Hemiplegia by Evaluation of Hand Edema. Arch Phys Med Rehabil 2002: vol 83.

Subluxation(半脫位)

本來是想要講中風後一些的後遺症，但又覺得範圍太大很難去講清楚，那就只講常見的肩膀半脫位(subluxation)，半脫位在中風病人的身上也算是滿常見的，Poduri等人指出半側偏癱病人的半脫位情形大致上是在中風後2～3個月發生，但也有一些會是在前2個禮拜就出現在這裡就要特別注意，因為發生點的時間有時會很早。

講到半脫位，就要先提到病人最常會抱怨的情形"老師，我的肩膀很痛怎麼辦；我會從肩膀痛到手指頭耶；老師，什麼時候我的肩膀才不會那麼痛，什麼時候才會好"類似這樣的話語，應該是不會少過。

造成中風病人肩膀痛(shoulder pain)的原因包括像是肩膀半脫位、欒縮(contracture)、複合性局部疼痛症候群(CPRS)、肩旋轉肌群受損(rotator cuff injury)或是在肱盂關節(glenohumeral joint)上的肌肉張力過大造成的肌力不平衡所引起。一個肩膀痛就可以有那麼多種的原因去解釋，這當然很難去明確定義說病人到底是那邊所引起的，每一種原因都會去互相影響到。

出自 http://www.medscape.com/content/2004/00/48/00/480072/480072_fig.html

而肩膀半脫位是怎樣的原因去造成的，這個問題到現在還是很難去明確定義出來，我比較偏向的解釋是因為盂肱關節(glenohumeral joint)被許多肌肉包圍住，一旦受傷了，肌肉失去原本的力量去拉住肱盂關節，於是被掉了下來，但如果可以將肌肉力量給訓練回來，這樣的情形便會改善，訓練的時間要越早越好，因為肩膀恢復的情形也會影響到手功能的能力，在這邊有一個有趣的訊息，Chae等人發現到如果一開始就利用一些"代償"的方式去達到最大功能性目的的話，這樣的效果會比普通用動作恢復的模式去帶病人還要有用。

當我們訓練肩部肌肉時，要對於各條肌肉的走向以及功能要充分的了解，要用什麼樣的方式去練習，在這裡就不講肩部肌肉對於肩胛骨和肱骨頭的作用為何，因為這去查一下資料就會有了。

肩膀半脫位不僅僅只會出現在flaccid(無力期)，也會出現在synergy(動作協同期)，那就分開來講吧 。

Flaccid(無力期)在這一期最常看到病人肩膀半脫位，supraspinatus(棘上肌)和deltoid muscles(三角肌)拉不住肱骨頭，這時候就只有靠著關節滑液囊去支撐住，偏偏肩膀滑液囊是薄薄的兩層組織，內層血管豐富，對於熱和冷比較敏感，對於痛覺比較沒感覺，外層剛好相反，血管少，對於痛覺比較敏感，Faghri人建議在做滑液囊牽張(stretch)時要注意到擺位，否則將會造成肩膀痛或是嚴重傷害。

在肩膀部份，trapezius(斜方肌)、rhomboids(大小菱形肌)以及serratus anterior muscle(前距肌)沒力會造成肩胛骨往下掉(depression)、往前跑(protraction)以及往下旋轉 (downward rotation)，這樣會明顯影響到盂窩(glenoid fossa) 的活動度，進一步就會造成肩膀半脫。

Synergy(動作協同期)，這一類型的病人大多是synergy pattern很強，這類的病人都會變成用synergy(動作協同)的方式去出力，因為對他們來講這樣是很好去出力做動作，在上肢的動作協同是屬於flexror synergy(屈曲動作協同)，動作包含

(1)肩膀/肩胛骨下降(depression)
(2)肱骨內收(adduction)/內轉(internal rotation)
(3)手肘屈曲(flexion)
(4)前臂旋前(pronation)，但有一些會旋後(supination)
(5)手腕/手指屈曲(flexion)

看(1)和(2)，這會讓肱骨頭容易得跑出肱盂關節造成肩膀半脫位。怎麼去改善肩膀半脫位呢，我想這是比較讓人想知道的部份，肩膀半脫位是因為肌肉無力所造成的，如要改善的話從誘發主動動作先做起，我通常會先選擇誘發肩膀和頸部的肌肉動作，一旦這邊的肌肉有主動動作出現，肩膀半脫位的情形就會減少，利用像是縮脖子、兩側肩膀動作或是肩胛骨的運動等，Boath的手法有一些也會幫助誘發肩膀動作由於是要誘發出動作，動作的幅度可能會很小，所以病人很容易就會用軀幹去做代償以達到治療師的要求，這樣反而會讓病人學到不正確的施力方式，重點還是要看病人的恢復過程，在這一點方面我們是沒有辦法去強求病人，這和病人的病情以及體質有絕大部分的關係。

如何去預防會比治療肩膀半脫位來得有效率，我們可以建議病人利用輔具以及擺位去預防。在輔具部份，最常使用的是"Sling(肩吊帶)"常常看到病人在戴，雖然這對肩膀半脫位是最有幫助的，特別是在病人站立以及要轉位的時候，但穿太久也會有可能造成攣縮(contracture)，肩膀關節活動度(ROM)可能會因長時間穿戴Sling而加速關節活動度的損失，這是必需要注意到的部份。


出自 http://www.abledata.com/abledata.cfm?pageid=19327&top=11866&trail=22,11860,11862

當病人坐的時候，也可以在輪椅扶手上加上一塊板子，將病人的手臂擺放到安全的姿勢，手肘屈曲90度左右，將肱骨頭固定在盂窩(glenoid fossa)裡，睡覺時在手臂下放一塊長形枕頭，將患肢的高度維持跟肩膀高度差不多即可，這樣都是我們可以建議家屬回去之後的預防措施。

這樣好像講了一大堆，但也沒有講到什麼東西，當我們在處理肩膀半脫位時，也要特別注意到是否病人有RSD的情形，根據研究統計RSD的病人中有約74.3%有肩膀半脫位，這樣比例還滿高的，大概就這樣吧。

Aphasia(失語症)

這次要講這個主題，在腦中風的病人身上也滿常看見
而且自己對於這個部份也不是很擅長
平時也沒有多著重在處理這個部份(在這部份通常都是給語言治療師ST去處理)
希望透過這樣的平台 可以多促進一些學術臨床上的交流
開始進入正題了

失語症(Aphasia)在"國家網路醫院辭典"中的定義為
"意味患者沒有語言或失去語言能力，因腦部病變造成語言（包括口語及文字） 障礙，特別指稱符號本身的運用缺陷，造成此病症可能原因卻相當複雜，它易 受同時存在的運動/知覺障礙所影響，因此在鑑別診斷上應同時考慮是否也存 在運動/知覺所引起的說、寫、聽、讀困難混雜其中"

又臭又長的一段話
其實重點就是在後面的四個字
"聽、說、讀、寫"有出現困難

當我們在復建中心時，常會聽到家屬跟家屬之間的對談
"你的會不會講話""會阿，不過講的不清楚""我們家的都沒辦法講話，但是聽的懂拉"等等
這都說明著失語症的普遍性以及會有些症狀
當然上述那些話不能完全代表失語症

失語症的起因
是因腦部受到一些傷害，像是中風或腦外傷就會去影響到
失語症是看受傷的區塊在哪邊 所以有些人看起來不錯，但卻講的不好或是腦袋灰灰，不知所云
特別是中腦血管病變會與失語症有特別相關

失語症常會發生在左腦傷的病人身上，通常大多數的人都是右撇子，而其語言中心就會在左半球，而有人卻是左撇子耶？！根據統計，大部分左撇子的語言中心也會是在左半球。當左半球大腦受到損傷時，我們不僅要處理右側的肢體問題，也要注意到是否有語言方面的障礙，現在來講何謂"說話"
這讓我想到了一張很淺顯易懂的圖

上圖中我們看到一個箭頭方向
在最右邊就是我們看到東西要做個反應時
視覺的刺激會傳送到咖啡色的區域

Wernicke's area威尼克氏區(這邊是知覺處理中心)

這邊接收到我們看到的東西後 開始處理訊息，去瞭解去分析，都處理好的時候，我們要做個表達，所以就往前跑到紅色區域

Broca's area(波卡氏區)

這邊是要將剛剛所接收到的知覺訊息轉化成運動訊息出去
就是要變成如何去表達出我們想要的意思出來
(怎麼講，用什麼方式去講等)
然後就往上跑囉

跑到Primary motor cortex(前動作皮質區<-最近有一個老翁頭插兩根釘子的地方)

像是要怎麼用肌肉去講話、吞嚥等
去把話說出來
前面講了一大串一大串
不過之後就比較簡單了

失語症的類型有哪些

1.Broca's aphasia(波卡氏失語症)
就是要將知覺訊息轉換成動作訊息的地方
所以當這邊受傷的話，主要問題就會是 "說話表達障礙"
他們可以理解別人的話語，但就是很難表達出來，
還有一些還在在閱讀、複頌、書寫、命名都出現困難
簡單來說就是"愛在心裡口難開"
你說什麼我都懂，但我要說什麼你都不懂 這裡也有人會稱為Speech apraxia(說話失用症)

2.Wernick'e aphasia(威尼克氏失語症)
這塊區域是知覺處理中心，所以想當之受損的話會是比Broca's還要嚴重，會整個人揮揮， 他們可以做流暢的表達(Broca's沒受傷)，但會是不知所云，理解部份就已經出了問題 沒辦法講出物品的名稱、用途或是去理解別人在說什麼。
有些還會出現贅字過多的情形，稱為多言症
還會將字語的音節重疊在一起講，稱為新語症

3.Conductive aphasia(傳導式失語症)
這是弓束(arcuate fasciculus)出了問題
這是連接Wernick'e area和Broca's area的部份
所以這邊一旦出現問題 病人可以理解對方的意思，但卻沒有辦法表達
病人也可以平順的講話，但卻沒有內容，不知道在講什麼
可以看做好像"嘴巴不是自己的" 特別是在覆頌部份十分嚴重，也沒辦法說出自己看的物品的東西這在寫字部份會字體端正，但一樣是沒有內容的東西
病人知道自己講話出了問題，但就一直改不過來

4.Anomic aphasia(命名不能症)
這可能是瀰漫性腦傷會造成的部份
這是沒有辦法表達出所看到的物品或是自己想要講某種東西卻一直沒辦法用正確的字彙去說出 很"拐彎抹角"，當然也就只有這個問題為最嚴重，其他能力算是正常的

5.Global aphasia(全半球性腦傷)
這算是最嚴重的，因為就整個左半球影響到
聽不懂也沒辦法表達出來
咿咿阿阿，表達以及接收的區域都受到損傷 大概就這幾種吧
當然不只這些，還有一些比較不常見的就沒有列出來
像是失用症、構音困難、失認症、聽覺失認症、語調缺失等

準備來談怎麼照護這些病人
在這邊要特別注意病人的心理問題
成年病人要重新學習語言這是需要很大的耐心以及時間
在小孩子學講話我們就必須要花一段時間了，更何況是已經受到影響的人呢
重點放在如何去讓病人可以做正確的表達 以及如何去運用剩下的語言功能
我想我舉一些我認為重點的一些大原則吧
1.不要當病人是聽不到，他們只是聽不懂表達不出來而已，不用大吼大叫的，這樣你累大家也都很累。
2.要給病人有時間去表達，就算是速度比較慢，但只要有達到目的就好，這樣他們也才會有成就感。
3.跟病人講話的距離要拉近，語調正常，速度要慢一點沒關係。
4.病人很容易有心理上的挫折感，所以當病人要講話時請仔細聆聽吧
5.一些重複話語可以練習，但不要過度練習，只要有練到就好， 請不要把病人當作是錄音機的方式去訓練
6.最重要的一點就是要對家屬以及看護說明，有時候病人會脫口而出一些 不適當的話語，這些都算是病人的病灶，平時多和病人做對談，而不是 一昧的聽錄音帶阿～看電視等等，假"給予聽覺刺激"，實"一點效果都沒有"

輔具部份
在市面上有很多樣式的溝通板，我想這對於病人都一定有正向幫助
但唯一的缺點就是
"貴"
如果經濟許可的話，我應該是會建議家屬去購買這些溝通板
自己能有專屬的是最好的

在語言這一部份，我想還要要給語言治療師去做介入較好，有些人也會
說我們OT也可以做語言阿，是阿，可以做
但你要做的那麼累嗎~"~
舊話重提，還是要把握治療黃金期 不管語言還是動作都要把握這一點

Pusher syndrome(健側推倒症候群)

這是常出現在腦血管疾病病人身上的一種現象，腦血管疾病也是我們常講的"腦中風"，是在2005年十大死因排名第二名，在對2000年的流行病學調查發現，腦血管疾病的盛行率約6.86％，粗盛行率為19.8%，這算是很常見的疾病之一，也是我目前接觸到最多病人的類型，隨著年齡增長，腦血管發生率以及死亡率都會成正向成長，這樣講好像有點過於危言聳聽，但如果有人有機會到復健部走一遭，或許就可以體會到這其實一點也不誇大。

腦血管疾病的類型有約85%為阻塞型，出血型約5%，其中阻塞型有40%的原因不明，可能是和高血壓有關。中風後常會造成肢體、語言、認知以及吞嚥障礙，進一步去影響到日常生活活動，而職能治療師就是要盡量讓病人回歸到日常生活中，儘管是有經過環境改造、工作任務改造抑或是其他代償策略，只要能讓病人回歸日常生活，這樣職能治療師就算達到目的了(這是目前我工作的核心概念)。

復健成效和何時開始復健也是息息相關，通常我會定6個月為黃金復健期，但這不代表6個月後就不會有特別的進步，只要治療策略運用恰當，也是一樣會有進展。

Pusher syndrome(健側推倒症候群)，開始講到重點了，剛剛都只是前言。中風的病人會常見到的類型是半側偏癱，在這一類型的病人中，有些病人會表現出比較不一樣的情況，最早觀察到這樣情形的學者是1985年Davies，他發現到右大腦損傷的病人會用好邊出力往自己的壞邊倒，如果別人去扶他的壞邊，會明顯感受到病人是用好邊去推，Davies就稱這樣的情形為Pusher syndrome。

Pusher syndrome常會被人誤解或是辨識不出來，簡單說明，當我們正常人有一邊比較沒有力的話，好邊一定會去修正，把自己的身體拉向好邊，這是要保持平衡，身體會產生的自然反應；而有Pusher的病人則反之，反而會往自己的壞邊倒，無法用好邊拉回來，還可以看到好邊會去出力推向壞邊。而我比較偏向的解釋是病人他自己本身的水平視野是往壞邊傾斜約18度，導致他的視野中會壞邊低，好邊高，於是他為了要自己保持水平，便會往壞邊傾斜(當往壞邊倒約18度左右便維持平衡，因為這樣病人的視野才是水平狀態)，一旦我們要把他推回去的時候(推回好邊時)，他會覺得好像會越來越往好邊倒下去，所以就會拼命往壞邊出力。

學者們就會開始去想為什麼造成這樣的原因，抑或是有其他的病灶會一起伴隨？有些認為會不會是跟半側忽略以及感覺忽略有關係，因為對重心垂直線沒什麼感覺，所以導致在身體中線的感覺有了困難，做出個案採樣，發現好像真的有一點關聯呢，但也有學者提出半側忽略和pusher並沒有直接相關，當然他們也有做了採樣去證實，但在臨床上，不可否認的是有一些pusher的病人同樣也有半側忽略的情形產生，而且右腦傷的病人產生pusher的情形會比左腦傷的人還要多，右腦傷常會與半側忽略相關，而左腦傷常會有語言障礙的產生。

Pusher syndrome是漸進式的疾病，情況會越來越減輕，有些病人會在急性期出現類似症狀，過了一段時間後就自己恢復了，而有些需要治療師的引導才容易恢復過來，在臨床上，只要病人出現疑似的狀況出現，我都會優先去處理，因為pusher會直接影響到病人的軀幹控制，一旦這受到了影響，對於其復健療效便打了折扣，還不如及早解決來得好。

至於pusher syndrome會有哪些症狀，我想現在的資料都很充足，我就列舉一些我常用的方式去判斷。

1.病人在輪椅上的坐姿已經明顯偏向一邊，而轉位到椅子上時更加明顯，會倒向壞側，而且頭會一直偏向好邊。

2.當我們將病人推回好側時，明顯感受到病人自己出力推回壞側。

3.將病人抓起來站時，會明顯感受到病人往自己的身上倒，而將之推回時，會感受到來自病人好邊莫名的阻力。

4.對於壞邊的刺激感覺減少，會害怕用好手拿取放置好邊的東西。

5.躺在床上時，會用好手去拉住床沿，並且害怕會從那邊摔下去。

通常我都只會用這些去做判斷，因為這些比較好記，一旦病人有出現疑似情形發生，就之前有提到，我會優先去處理，而其治療手法各家都有不同的作法，大致上的方向就是讓病人知道自己身體直立的情形是如何，常利用鏡子去提供視覺刺激，這是最快的方式讓病人了解到身體垂直中線的位置，盡量讓壞腳去承重等等。Pusher的病人並不會難處理，只是難在怎麼去找出最有效的方式去改善。